ДОПОЛНЕНИЕ 2

РУКОВОДСТВО

ПО РАССЛЕДОВАНИЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В АВАРИЯХ И ИНЦИДЕНТАХ НА МОРЕ

1 ВВЕДЕНИЕ - ЦЕЛЬ РУКОВОДСТВА

2. ПРОЦЕДУРЫ И ТЕХНИКА РАССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Системный подход

2.2 Рассмотрение общего характера

2.2.1 Срок проведения расследования

2.2.2 Место происшествия

2.2.3 Информация свидетелей

2.2.4 Подкрепляющая информация

2.2.5 Последовательность расследования

2.2.6 Выявление фактов

2.2.7 Проведение опросов

2.2.8 Выбор опрашиваемых

2.3 Вопросы, подлежащие рассмотрению инспектором

2.3.1 Социальные факторы

2.3.2 Судовая организация

2.3.3 Условия работы и жизни

2.3.4 Судовые факторы

2.3.5 Управление на берегу

2.3.6 Внешние воздействия и окружающая среда

2.4 Анализ

2.5 Действия по повышению уровня безопасности

3 ПРОЦЕДУРЫ СООБЩЕНИЙ

4 КВАЛИФИКАЦИЯ И ПОДГОТОВКА ИНСПЕКТОРОВ

# 1 ВВЕДЕНИЕ - ЦЕЛЬ РУКОВОДСТВА

1.1 Цель данного руководства — предоставить практичес кий совет по систематическому расследованию человеческих факторов в авариях и инцидентах на море и позволить выработку эффективного анализа и предупредительных мер. В долгосрочном плане — намерение предотвратить по добные аварии и инциденты в будущем.

1.2 Суда эксплуатируются в условиях очень динамичной окружающей среды; часто установленный обычный смен ный порядок работы людей на судне нарушается приходом в порт, работой в порту и отходом судна. Такой быт, кото рый означает проживание на месте работы в течение про должительного периода времени, создавая уникальную фор му рабочей жизни, почти с полной уверенностью, увеличи вает риск допущения ошибок человеком.

1.3 Исторически, международное морское сообщество подходило к безопасности на море имея в виду, в основном, техническую сторону вопроса. Традиционным считалось применение технических и технологических решений в це лях повышения безопасности и сведения к минимуму по следствий аварий и инцидентов на море. Соответственно, стандарты безопасности нацеливались на требования к конструкции и оборудованию судов. Несмотря на технические новшества, серьезные аварии и инциденты продолжают про исходить.

1.4 Анализ аварий и инцидентов на море, произошедших за последние 30 лет, вынудил международное морское сооб щество и различные заинтересованные системы безопас ности постепенно отойти от одностороннего подхода, сфокусированного на технических требованиях к конструкции и оборудованию судна, и обратить внимание на тот подход, который пытается признавать роль человеческих факторов в безопасности на море и более полно обращается к нему, в рамках всей морской отрасли. Этот анализ общего харак тера выявил, что в условиях участия человека во всех аспектах деятельности на море, включая проектирование, изготовление, управление, эксплуатацию, техническое обслуживание и ремонт, почти во все аварии и инциденты на море вовлечены человеческие факторы.

1.5 Одно направление, в котором морское сообщество пы тается обратиться к влиянию человеческого фактора в ава риях и инцидентах на море — это большее внимание надле жащей подготовке и дипломированию экипажей судов. Однако, стало все более очевидным, что подготовка персонала является только одним из аспектов человеческих фак торов. Имеются и другие, способствующие авариям и инци дентам на море, которые должны быть поняты, исследованы и приняты в расчет. Примерами этих факторов, применительно к морской отрасли, являются: общение, компетен ция, культура, опыт, усталость, состояние здоровья, осведомленность о ситуации, стресс и условия труда.

1.6 Человеческие факторы, способствующие авариям и ин цидентам на море, можно в широком смысле определить как действия или ошибки, намеренные или случайные, ко торые отрицательно воздействуют на работу системы или успешное выполнение конкретной задачи. Понимание че ловеческих факторов требует изучения и анализа дизайна оборудования и взаимодействия человека-оператора с обо рудованием, а также процедур, подлежащих выполнению экипажем и управляющими.

1.7 Признается, что существует настоятельная необходи мость в руководстве инспекторам по расследованию, кото рое поможет им выявить особые человеческие факторы, способствующие авариям и инцидентам на море. Также существует необходимость обеспечения практической ин формацией по технике и процедурам систематического сбо ра и анализа информации по человеческим факторам в ходе расследований. Данное Руководство является попыткой дать ответ на эти потребности. Оно включает перечень эле ментов, которые подлежат рассмотрению инспекторами, и процедуры регистрации и оформления доклада (акта) по результатам расследования.

1.8 Данное Руководство призвано углубить знания всех связанных с морской отраслью по проблеме человеческих факторов в авариях и инцидентах на море. Это приведет к принятию соответствующих предупредительных мер мор ским сообществом, что, в свою очередь, повысит эффектив ность спасения жизней, судов, грузов и защиты морской окружающей среды, улучшение жизни моряков и достиже ние более эффективной и безопасной эксплуатации флота.

1.9 Данное Руководство применимо, насколько это позво ляет национальное законодательство, к расследованию ава рий и инцидентов на море, когда-либо одно, либо более вовлеченных государств имеют значительный интерес в аварии на море, в которую вовлечено судно под его юрисдик цией или в ее пределах.

# 2. ПРОЦЕДУРЫ И ТЕХНИКА РАССЛЕДОВАНИЯ

### 2.1 Системный подход

2.1.1 Нижеследующее представляет процесс, обеспечива ющий системный, поэтапный, подход, используемый в рас следовании человеческих факторов. Этот процесс объеди няет и адаптирует большое число известных базисных работ по человеческому фактору. Процесс применим к любому типу аварии и инциденту на море и предусматривает следу ющий порядок действий:

.1 сбор сопутствующих данных;

.2 установление последовательности событий;

.3 выявление опасных действий (решений) и опасных условий и затем, для каждого опасного действия (решения),

.4 выявление типа ошибки или нарушения;

.5 выявление скрытых факторов; и

.6 выявление возможных осложнений в вопросах безопасности и выработке мер по выправлению ситуа ции.

Этот процесс изложен в Документе 1.

2.1.2 Системный подход в этапе 1 является определяющим в целях обеспечения получения всей информации, чтобы ничего не было пропущено, что дает возможность произ вести тщательный анализ.

2.1.3 Этап 2 описывает процесс по систематизации дан ных, собранных в шаге 1, чтобы определить последователь ность событий и обстоятельств.

2.1.4 На этапе 3 собранная и систематизированная инфор мация используется сначала для выявления причинно-след ственных факторов, т.е. опасных действий, решений или условий. Когда они выявлены, процесс переходит к определе нию существа конкретного действия, решения или условия.

2.1.5 Этап 4 начинается для каждого установленного опас ного действия или решения с определения типа допущен ной ошибки или нарушения.

2.1.6 На этапе 5 особое внимание обращается на вскрытие неявных факторов, стоящих за опасным действием, реше нием или условием. Основополагающим положением этого процесса является понимание того, что для каждого скры того фактора может быть более одного, связанного с ним, опасного действия. Повторное рассмотрение каждого шага подчеркивает важность возврата вновь и вновь к этому процессу, что может выявить обстоятельства, нуждающиеся в дальнейшем расследовании.

2.1.7 И наконец, этап 6 требует выявления возможных осложнений в вопросах безопасности и предложенных ме рах по выправлению ситуации, основываясь на выявленных скрытых факторах.

### 2.2 Рассмотрение общего характера

Результатом происшествия могут быть серьезное ране ние человека, болезнь, вред или воздействие на окружаю щую среду, или все вместе. Цель расследования аварии или происшествия на море — предотвратить повторение подобных происшествий путем выявления причин и выработки рекомендаций по их устранению. Все небольшие проис шествия, но с высокой потенциальной значимостью должны подвергаться полному расследованию. Исследования показывают, что происшествия могут иметь большое количество причинных факторов и что скрытые причины часто находятся вдали от места события. Надлежащее выявление таких причин требует долговременного и методологичес кого расследования, направленного далеко за пределами видимого признака, в поисках скрытых условий, которые могут вызвать другие происшествия в будущем. Расследование происшествия должно, поэтому, рассматриваться как средство выявления не только непосредственной причины, но также ошибок в общем управлении работой, начиная от выработки политики и кончая ее внедрением. По этой причине, расследования должны проводиться с широким охватом, чтобы отвечать этим главным критериям.

## 2.2.1 Срок проведения расследования

Расследование должно проводиться как можно скорее после происшествия. Качество доказательств, в особеннос ти основанных на ограниченности человеческой памяти, может со временем значительно ухудшаться и расследова ния, проведенные с запозданием, обычно не такие полноценные, как проведенные немедленно после происшествия. Немедленное расследование демонстрирует также привер женность делу всех заинтересованных сторон.

## 2.2.2 Место происшествия

По возможности, место происшествия должно оставать ся нетронутым до тех пор, пока инспекторская комиссия не обследует его. Когда этого сделать невозможно, к примеру требуется значительный и срочный ремонт в результате серьезной конструкционной поломки, место повреждения должно быть задокументировано фотографиями, аудио-видео съемкой или рисунками или иными соответствую щими имеющимися средствами с целью сохранения жиз ненно важных доказательств и возможности восстановле ния обстоятельств на более поздней стадии. Особенно важное значение имеет фиксация положения каждого лица на месте происшествия, состояние расположения оборудования, инструкции руководителей работ, разрешения на производство работ и записи о работах. Повреждение или отказавшие компоненты должны содержаться в закрытом помещении в ожидании прибытия инспекторской комис сии, которая может потребовать детального научного исследования определенных ключевых объектов. Такие ключевые объекты должны быть тщательно отмаркированы.

## 2.2.3 Информация свидетелей

Как только ситуация первичных последствий проис шествия стабилизировалась и миновала угроза жизни лю дей, двигательной установке и окружающей среде, каждый из присутствовавших при инциденте должен изложить свое восприятие события на бумаге, чтобы закрепить свидетельские показания. В случае принятия местными властями ответственности за расследование, вовлеченная организа ция/компания должна выделить специальный пункт для связи с властями и помогать им в сборе требуемой инфор мации. При необходимости должна обеспечиваться юридическая помощь.

## 2.2.4 Подкрепляющая информация

До посещения места происшествия, следует собрать со ответствующую подкрепляющую информацию. Такая инфор мация должна включать, но не ограничиваться следующим:

— процедуры для типа рассматриваемой работы;

— записи по инструктажу, осуществленному по поводу конкретной работы, которая находится в поле рас следования;

— схемы места происшествия;

— структура управления и вовлеченные лица;

— сообщения, указания и т.д., выданные главным офисом компании относительно работы;

— данные о судне и чертежи; и

— любая иная информация, которая может позволить инспектору понять существо инцидента.

## 2.2.5 Последовательность расследования

2.2.5.1 Метод выявления фактов в ходе проведения рас следования включает, но не обязательно ограничивается следующими действиями:

— инспекция места;

— сбор и регистрация физических доказательств;

— снятие показаний свидетелей, принимая во внима ние культурные и лингвистические различия (на мес те и внешние);

— рассмотрение документов, процедур и записей;

— проведение специальных исследований (при необхо димости);

— выявление противоречий в показаниях, доказатель ствах;

— выявление недостающей информации; и

— регистрация дополнительных факторов и возможных скрытых причин.

2.2.5.2 Вслед за выявлением фактов, типичное расследова ние аварии или инцидента на море включает анализ фак тов, заключения и рекомендации по безопасности.

## 2.2.6 Выявление фактов

2.2.6.1 Целью данной стадии расследования является сбор как можно большего количества фактов, которые могут по мочь в понимании инцидента и окружающих его событий.
Сфера любого расследования может быть поделена на пять областей:

— люди;

— окружающая среда;

— оборудование;

— процедуры; и

— организация.

2.2.6.2 Условия, действия или упущения могут быть выяв лены в каждой из этих областей, что может служить фак тором, способствующим инциденту или последующему ре шению, повреждению или гибели.

2.2.6.3 В ходе начальных стадий каждого расследования инспекторам следует стремиться собрать и зарегистриро вать все факты, которые могут представлять интерес в выявлении причин. Им следует знать об опасности поспеш ных заключений, которые ограничивают возможности все объемлющего расследования. Именно поэтому рекоменду ется, чтобы стадия выявления фактов в процессе расследо вания, сама по себе, была отделена от полного анализа собранных доказательств, приводящих к выводам и реко мендациям, и чтобы была принята структурированная методология для обеспечения эффективности этого анализа. Признание этого способствует тому, что анализ может по мочь выявить упущенные элементы доказательств или другие направления поиска, которые в противном случае оста лись бы незамеченными.

2.2.6.4 Контрольные перечни порядка расследования мо гут быть очень полезными на ранних стадиях для того, чтобы охватить весь спектр возможных вопросов, но они не могут охватить все возможные аспекты расследования и не обязательно выведут на все отдельные нити к основным причинным факторам. При использовании таких перечней следует четко представлять их ограничения.

2.2.6.5 Начальные стадии расследования обычно фокуси руются на условиях и действиях, находящихся вблизи инцидента, и поэтому только главные причины, также назы ваемые проявившиеся отказы, обычно выявляются на такой стадии. Однако, условия или обстоятельства, скрывающие эти причины, также называемые скрытые отказы должны быть также расследованы.

2.2.6.6 Фактор, подлежащий рассмотрению в ходе рассле дования, — это всяческие изменения непосредственно пе ред инцидентом. Во многих случаях обнаруживается, что некоторое изменение произошло до инцидента, которое в комбинации с другими уже существующими причинными факторами, послужило толчком к происшествию. Измене ния в персонале, организации, процедурах, процессах и оборудовании должны быть предметом расследования, в особенности передача управления и инструкций и передача информации об изменениях тем, кто это должен знать.

2.2.6.7 Воздействие рабочих циклов и связанный с работой стресс перед происшествием могут отрицательно повлиять на исполнение человеком его работы. Отрицательное воз действие социальных и домашних проблем (так называемые условия, подталкивающие к ошибкам), связанные с поведе нием отдельного лица, не должны быть упущены в расследовании.

2.2.6.8 Когда есть возможность, информация должна про веряться. Заявления, сделанные разными свидетелями, могут противоречить друг другу и может потребоваться дальней шая проверка доказательств. Для того, чтобы обеспечить вскрытие всех фактов, следует задавать вопросы широкого плана «кто?, что?, когда?, где?, почему?, и каким образом?».

## 2.2.7 Проведение опросов

2.2.7.1 Опрос должен начинаться с представления инспек тора(-ов), объявления цели расследования и опроса и воз можного будущего использования показаний и материала, полученных в ходе опроса. Инспекторы должны руководст воваться требованиями национального законодательства в отношении присутствия юридических советников или дру гих представителей третьих сторон в ходе опроса.

2.2.7.2 Люди должны опрашиваться по одному и расска зывать все по порядку, последовательно следуя событиям, сопутствующим происшествию, объясняя как свои собственные действия, так и действия других. Инспектор должен принимать во внимание культуру и язык опрашиваемого.

2.2.7.3 Несмотря на любые ранее сделанные письменные показания, ценность заявления свидетеля может в громад ной степени зависеть от стиля поведения опрашивающего, чья главная задача — слушать рассказ опрашиваемого и не влиять на него/нее.

2.2.7.4 Если расследование — результат коллективных усилий, следует проявлять большую осторожность, чтобы не запугать и не запутать свидетеля слишком большим числом опрашивающих. Опыт показывает, что опрос может эффек тивно проводиться двумя опрашивающими, а свидетеля, при необходимости, может сопровождать независимый «друг».

2.2.7.5 Следует помнить, что инспектор часто воспринима ется в прокурорской роли и отсюда может проявляться нежелание беседовать свободно, если люди считают, что они могут обвинить самих себя или других своих коллег. Инспектор не может предоставить иммунитет в обмен на доказательство, но должен пытаться убедить опрашиваемых о цели расследования и необходимости откровенности.

2.2.7.6 Дополнительно к пожеланию терпения и понимания для успешного опроса требуется наличие атмосферы отсутствия обвинения, в которой свидетелю можно создать чувство комфорта и тем самым способствовать изложению правды. Не является ролью инспектора, или даже группы инспекторов, распределять вину. Их роль заключается в установлении фактов и выяснении почему случившееся произошло.

2.2.7.7 В конце опроса разговор должен суммироваться, чтобы быть уверенным в том, что не существует никаких недопониманий. Может производиться письменная регист рация опроса и она может быть в заключение обсуждена со свидетелем, чтобы прояснить любые неточности. Опраши ваемому может быть представлена копия записи беседы, при условии наличия национального законодательства на этот счет.

## 2.2.8 Выбор опрашиваемых

При определении, кого опрашивать после случившейся аварии на море, должны приниматься во внимание установленные процедуры расследования аварий и инцидентов на море. Вопросы безопасности должны быть превалирующими при составлении порядка опросов.

Особое внимание следует уделить доставке как можно скорее инспекторов на место происшествия и опросу тех, кто вовлечен в происшествие в наибольшей степени. В морском мире - это прежде всего судно. Если этого нельзя выполнить из-за внешних факторов, таких как политичес кие, географическое положение происшествия или иных, то возможно назначение местного представителя для произ водства промежуточного расследования. С точки зрения управления процессом расследования, следует все же по стараться начать процесс, проведя хотя бы некоторые опросы людей на берегу.

Может отсутствовать возможность прямого разговора с портовыми или лоцманскими властями в некоторых частях мира. Если дело обстоит именно так, тогда следует пред принять все усилия для получения по меньшей мере письменной копии показаний лоцмана, если он был на борту. В случае столкновения судов в закрытых водах, особенно полезным могут быть показания операторов береговых элек тронных средств наблюдения.

Нет жестких и оперативных правил выбора кого опра шивать и нижеследующее предлагается только как пример.

2.2.8.1 На месте (с очевидцами инцидента)

Лучше всего, как правило, начинать процесс опроса с командного состава судна, включая капитана и старшего механика, кто обычно может обрисовать общую картину случившегося.

— Очевидец, присутствовавший на месте происшествия во время самого инцидента, независимо от должнос ти/звания в организации;

— Очевидец, присутствовавший на месте происшествия во время самого инцидента, но не принадлежащий
организации. Примерами могут служить швартовщи ки или визитеры, такие как агенты или наемные ра бочие;

— Очевидец, присутствовавший во время происшествия, но не на месте самого инцидента. Примером может быть персонал мостика судна, но наблюдавший происшествие при швартовке ниже с главной палубы;

— Очевидец, присутствовавший во время происшест вия, но не на самом месте инцидента, и не при надлежащий организации. Примером может быть лоцман, наблюдавший происшествие при швартовке ниже с главной палубы;

— Те, кто не был связан с самим происшествием, но вовлечен в немедленные последствия инцидента,
особенно те, кто участвовал в ликвидации последст вий. Примерами могут быть члены аварийной партии
по борьбе с водой, с пожаром или оказанием первой медицинской помощи;

— Экипажи буксиров, швартовных катеров или лоцман ского катера;

— Персонал службы поиска и спасания, включая эки пажи вертолетов;

— Члены береговых пожарных команд;

— Персонал причала/терминала;

— Другие суда в непосредственной близости; и

— Операторы УДС или систем мониторинга.

2.2.8.2 Лица вне места происшествия

— Назначенное лицо по МКУБ;

— Операторы судов на берегу;

— Технические службы на берегу;

— Главные управляющие на берегу;

— Специальные консультанты (относящиеся к проис шествию);

— Инспекторы государства порта;

— Инспекторы государства флага судна;

— Власти, издающие правила;

— Представители классификационных обществ;

— Члены комитетов по безопасности, включая предста вителей экипажа; и

— Проектанты, судостроители, изготовители оборудо вания и ремонтники.

### 2.3 Вопросы, подлежащие рассмотрению инспектором

Диаграмма ниже показывает большое количество факторов, имеющих прямое или косвенное неблагоприятное воздействие на поведение человека и его возможности вы полнять поставленные цели.

Содержание диаграммы расшифровано подробнее ниже.

## 2.3.1 Социальные факторы

— способности, навыки, знание (результат подготовки и опыта)

— личностные (менталитет, эмоциональное состояние)

— физическое состояние (состояние здоровья, лекарст ва-наркотики и алкоголь, усталость)

— вид деятельности перед несчастным случаем/проис шествием

— предписанные обязанности во время несчастного случая/происшествия

— реальное поведение во время несчастного случая/происшествия

— позиция (отношение)

## 2.3.2 Судовая организация

— распределение задач и ответственности

— состав экипажа (национальность/компетентность)

— уровень численного состава экипажа

— загруженность работой/сложность задач

— часы работы/часы отдыха

— процедуры и распоряжения

— общение (внутреннее и внешнее)

— управление на судне и контроль за исполнением

— организация на судне подготовки персонала и про ведения учебных тревог

— работа в коллективе, включая управление человечес кими возможностями

— планирование (рейсов, груза, технического обслужи вания и ремонта).

## 2.3.3 Условия работы и жизни

— уровень автоматизации

— эргономическое проектирование условий работы, жиз ни, мест отдыха и оборудования

— достаточность условий жизни

— возможность восстановительного отдыха

— достаточность питания

— уровень качки, вибрации, жары и шума.

## 2.3.4 Судовые факторы

— конструкция и уровень содержания судна

— оборудование (наличие, надежность)

— характеристики груза, включая крепление, обращение с грузом и его сохранность

— свидетельства.

## 2.3.5 Управление на берегу

— политика найма на работу

— политика безопасности и философия (культура, по зиция и доверие)

— приверженность управления вопросам безопасности

— составление графиков отпусков

— общая политика управления

— расписание заходов в порты

— конкретные и/или отраслевые договоры и соглашения

— распределение обязанностей

— связь «судно—берег».

## 2.3.6 Внешние воздействия и окружающая среда

— состояние погоды и моря

— условия в порту и на переходе морем (УДС, лоцманы и т.д.)

— плотность судопотока

— ледовые условия

— организации, представляющие судовладельцев и мо ряков

— правила, освидетельствование и инспекции (международные, национальные, портовые, классификационных обществ и т.д.).

### 2.4 Анализ

Когда факты собраны, они нуждаются в анализе, чтобы помочь в установлении последовательности событий, и составить заключения о недостатках в безопасности, выявленных расследованием. Анализ является научной деятельностью, которая использует логику и причинно-следственные связи при переходе от фактов к выводам.

Прежде всего в анализе — рассмотрение фактической информации на предмет ее отношения к делу и полноты. В результате, такое рассмотрение может подсказать инспек тору, какое дополнительное расследование следует провести.

В обычной практике расследований неразрешенные информационные пробелы обычно заполняются логической экстраполяцией и обоснованными предположениями. Такие экстраполяции и предположения должны быть выявлены с обоснованием их степени достоверности.

Несмотря на все усилия, анализ может не привести к уверенным выводам. В этих случаях, должны быть пред ставлены наиболее вероятные гипотезы.

## 2.4.1 Выявление фактов и анализ

По выявлению фактов и их анализа должно быть возможным подготовить описание случившегося, его предпосылки, время и события, приведшие к происшествию.

Описание должно включать такие фактические обстоя тельства, как:

— погодные условия;

— производимая(-ые) операция(-и);

— используемое оборудование, его возможности, рабо та и любые отказы;

— местонахождение ключевого персонала и его действия непосредственно перед инцидентом;

— относящиеся к делу правила и инструкции;

— неконтролируемые опасности;

— изменения в штате персонала, процедурах, оборудо вании или процессах, которые способствовали слу чившемуся;

— какие меры безопасности были или не были задейст вованы для предотвращения инцидента;

— действия после происшествия (первая помощь, вы ключение оборудования, борьба с пожаром, эвакуа ция, поиск и спасание);

— действия по оказанию медицинской помощи, пред принятые по уменьшению последствий от случивше гося и от окружающих пострадавших условий, осо бенно, если случившееся привело к тяжелым ранени ям или смерти;

— борьба за живучесть, включая спасение судна;

— перечень всех последствий происшествия (ранения,
потери, повреждения или вред окружающей среде); и

— общее состояние судна.

Также должно быть возможным выявление действую щих и скрытых факторов таких как:

— эксплуатационные отклонения;

— проектные аспекты конструкционных поломок корпуса;

— дефекты в ресурсах и оборудовании;

— ненадлежащее использование ресурсов и оборудования;

— уровни навыков соответствующего персонала и их применение;

— физиологические факторы (к примеру, усталость, стресс, алкоголь, незаконное использование лекарств-
наркотиков, предписанных медикаментов);

— почему предпринятые меры безопасности оказались недостаточными или не сработали;

— роль программ по безопасности;

— проблемы, связанные с эффективностью правил и инструкций;

— вопросы управления; и

— вопросы связи.

### 2.5 Действия по повышению уровня безопасности

2.5.1 Наиглавнейшая задача расследования, связанного с безопасностью на море, — повышение уровня безопасности на море и защиты морской окружающей среды. В контексте данного Руководства, эта задача достигается выявлением недостатков в вопросах безопасности путем систематичес кого расследования аварий и инцидентов на море и выдаче рекомендаций или с внедрением эффективных изменений в системе с целью исправления этих недостатков.

2.5.2 В докладе четко излагаются факты, относящиеся к происшествию, а затем их логический анализ с целью составления обоснованных выводов, включая и связанные с человеческими факторами, требуемые действия (меры) по безопасности могут показаться читателю очевидными.

2.5.3 Рекомендованные действия (меры) по повышению уровня безопасности, в какой бы то ни было форме, долж ны четко определять, что должно быть сделано, кто или какая организация отвечает за исполнение и, если возможно, срочность исполнения.

# 3 ПРОЦЕДУРЫ СООБЩЕНИЙ

3.1 Чтобы облегчить поток информации о расследованиях аварий, каждый доклад должен соответствовать базисному формату, приведенному в резолюции Ассамблеи ИМО А.849(20) — «Кодекс проведения расследований аварий и инцидентов на море».

3.2 Доклады представляются в ИМО в соответствии с установленными процедурами.

3.3 Лица и/или организации, интересы которых затраги вают доклад, должны иметь возможность комментирования доклада или отдельных его частей до того, как доклад завершен.

3.4 Окончательный доклад должен быть разослан соответ ствующим вовлеченным в аварию или инцидент сторонам и, предпочтительно, опубликован в открытой печати.

# 4 КВАЛИФИКАЦИЯ И ПОДГОТОВКА ИНСПЕКТОРОВ

4.1 Множество изменяющихся факторов, способствующих аварии или инциденту на море, могут играть значительную роль в предшествующих им событиях. По этой причине, вопрос о том, кто должен нести ответственность за расследование и анализ человеческих факторов, становится важным. Опытный инспектор, расследующий аварии и инциденты на море, обычно является наиболее подходящим лицом для проведения всех расследований, за исключением самых специальных аспектов человеческого фактора.

4.2 Инспектор должен иметь соответствующий опыт и официальную подготовку по расследованию аварий на мо ре. Официальная подготовка должна включать специфич ную подготовку в выявлении человеческих факторов в авариях и инцидентах на море.

4.3 В некоторых случаях значительную ценность для рас следования может представлять специалист по человечес ким факторам.