Документ 1

ПРОЦЕДУРА ИМО/МОТ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Предлагаемая процедура представляет собой процесс, предусматривающий последовательно-системный подход при расследовании роли человеческих факторов. Она явля ется результатом обобщения большого количества базисных работ (исследований) в области роли человеческого фак тора (модель SHEL) таких, как Хоукинса (1987 год), Риазона (1990 год) — «Причинно-следственная связь и система общего моделирования ошибок (GEMS)», а также «Прин ципы классификации ошибок» Расмуссена (1987 год).

Эта процедура расследования (с использованием системного анализа) применима к обоим типам происшествий, как значительным (аварии), так и незначительным (инциденты), и предусматривает следующий порядок действий:

.1 сбор данных о происшествии;

.2 определение последовательности событий;

.3 выявление рискованных действий (решений) и условий, создающих угрозу безопасности; и затем, для каждого небезопасного действия (решения),

.4 выявление типа ошибки или нарушения;

.5 выявление скрытых факторов; и

.6 выявление возможных осложнений в вопросах безопасности и выработка действий по выправлению ситуации.

Этапы с 3 по 5-й этого перечня полезны для выявления скрытых факторов (причин, условий, действий), создающих угрозу безопасности, и 6-й - для определения потенциаль но опасных обстоятельств (проблем) от воздействия этих скрытых факторов. Иногда условие, создающее угрозу безопасности, может иметь природный характер и тогда инспектор (исследователь) может сразу перейти от этапа Зк6. В иных случаях рискованное действие или решение предпринимается в угрожающих безопасности условиях и тогда инспектор (исследователь) должен следовать по порядку этапов от 3 по 6.

# Этап 1 — Сбор данных о происшествии

В процессе расследования роли человеческого фактора первостепенным является сбор относящейся к делу информации в отношении персонала, задач, оборудования и усло вий окружающей среды, вовлеченных в происшествие. Си стемный подход при этом принципиально важен в целях обеспечения возможности всеобъемлющего анализа и выполнения логических требований по сбору, обработке и сохранению базы данных, относящихся к соответствующе му происшествию.

В условиях сложных систем, когда имеются многочис ленные взаимосвязи между составляющими их элементами, присутствует постоянная опасность упустить или потерять в ходе расследования важную информацию.

Использование модели SHEL (системного анализа) в качестве организационного инструмента инспектора (ис следователя) на объекте сбора данных поможет избежать опасности простого следования за ходом вещей, поскольку она учитывает:

.1 влияние всех важных системных элементов;

.2 взаимные связи между элементами системы; и

.3 важность факторов, влияющих на деятельность че ловека и связывающих воздействие внешних усло вий и обстоятельств с живой компонентой.

На первом этапе расследования происшествия процеду ра позволяет ответить на простейшие вопросы «что, кто и когда» и затем перейти к более сложным — «каким образом и почему». В результате, в большинстве случаев вырисовы вается совокупность условий и обстоятельств происшедше го. Некоторые из них могут представлять интерес с позиции влияния на безопасность.

Модель SHEL включает четыре компоненты:

Человеческая — L

Техническая — Н

Организационно-технологическая — S

Природо-окружающая — Е

Модель SHEL обычно представляется графически, с тем, чтобы показать не только четыре компоненты, но также взаимосвязь между человеческой и всеми иными компонентами. На рис. 1 предпринята попытка представить тот факт, что приемлемость или неприемлемость взаимосвязей элементов является настолько же важной, как и характеристики самих блоков модели. Неприемлемость может быть источником человеческой ошибки и ее выявление непригодности может быть указанием на недостаток в безопасности системы. Рис. 2 также представляет каким образом эту модель можно применить к комплексной системе, где переплетаются множественные человеческие, техничес кие, организационно-технологические и природо-окружающие факторы.

Человеческая центральная компонента

Самая ценная и гибкая компонента в системе — это помещенный в центре модели человеческий элемент. Каж дая личность обладает своими способностями и имеет ограничения, будь они физические, психосоциальные, физиологические или психологические. Эта компонента может применяться к любому лицу, вовлеченному в работу, или в помощь в работе. Рассматриваемое лицо взаимодействует напрямую с каждым из четырех других элементов. Личность и каждое взаимодействие представляют собой потенциаль ные области исследования деятельности человека.

## Человеческая периферийная компонента

Человеческая периферийная компонента — это система взаимодействий человека с человеком, с учетом таких факторов, как управление, контроль за исполнением, взаимо отношения в экипаже и общение.

### Техническая компонента

Техническая компонента представлена техническим обо рудованием как частью транспортной системы. Она включает проектирование рабочих мест, дисплеи, рукоятки управления и контроля, места для сидения и т.д.

### Организационно-технологическая компонента

Организационно-технологическая компонента — это не материальная часть системы, включающая организационную политику, процедуры, наставления, характер перечней конт рольных проверок, карты, планы, услуги советников и, все более, — внедряемые компьютерные программы.

## Природо-окружающая среда

Природо-окружающая среда — это непосредственно окружающие человека климатические условия (внутри и вне помещения): температура, видимость, шум и иные фак торы, составляющие условия, в которых трудятся люди. Иногда в этот элемент включают в широком смысле политические и экономические сложности, условия, в которых эксплуатируется система в авиации. Исполнительский кли мат является частью окружающей среды в той мере, на сколько он затрагивает общение, принятие решений, управление и координацию действий.

Этап 2 — Определение последовательности событий

Как только инспектор (исследователь) переходит к вопросам «каким образом и почему», возникает необходи мость увязки данных, выявленных на первом этапе. Для определения последовательности событий он, применительно к делу, может использовать модель причинно-следственных связей, предложенную Риазоном (1990). Она облегчает упорядочение анализа данных, собранных с использовани ем модели SHEL, и понимание их влияния на деятельность человека. Последовательность развития ситуации устанавливается путем изучения информации о событиях и сопро вождающих их обстоятельств по отношению к пяти основным элементам производственной деятельности, то есть: принимающему решения лицу, линиям управления, предва рительным условиям, продуктивности и защите (предохра нительным мерам).

Сами производственные элементы выстраиваются во временной последовательности. Указанный временной аспект является важным организующим фактором, так как события и сопутствующие им обстоятельства происшествия не обязательно должны совпадать по времени и месту. Концепция Риазона (1990) позволяет выстроить последовательность дан ных, включая скрытые факторы.

Действующие (значительные и явные) факторы — это со бытия и обстоятельства, которые непосредственно привели к происшествию. Их воздействие часто приводит к немедленному (внезапному) эффекту, если выходит из строя система защиты (предупредительных мер), например, в случае непо средственного отказа системы предупреждения об опасности или же в результате каких-либо нарушений в производственной деятельности при взаимодействии человеческой, организационно-технологической и технической компонент системы (к примеру, применена неверная процедура).

Скрытые факторы могут быть как на личностном, так и на организационно-технологическом уровне. Они могут присутствовать в самой рабочей системе (с учетом заложенных ограничений). Примерами скрытых факторов являются неадекватные правила, неадекватные процедуры, недостаточная подготовка персонала, высокая рабочая нагрузка и недостаточный временной запас.

На практике первые два этапа могут быть объединены. Например, когда инспектор (исследователь) начинает собирать данные, было бы естественным предпринять попытку хотя бы фрагментарно распределить их в определенной последователь ности. Для облегчения этой задачи модели SHEL и Риазона могут применяться в комбинации, как показано на рис. 2.

Собранные в ходе расследования данные (т.е. события и обстоятельства) могут быть представлены схемой развития происшествия (в данном случае — сценарий происшествия) с использованием множественных компонентов модифицирован ной модели SHEL на основе применения модели Риазона. Тем самым выявляются причинные факторы, т.е. рискованные действия, либо решения и условия.

#### Этапы 3—5 — Обзор

Содержание этапов 3—5 базируется на работе «Причин но-следственные связи и система общего моделирования ошибок (GEMS)». Она позволяет выполнить расследование (обеспечивает «тропинку»), начиная с установления рискованного действия/решения (этап 3), выявить то, что было ошибочным или явилось нарушением (этап 4) и, наконец, расположить эти элементы расследования в рамках поведенческого контекста в порядке от высшего к низшему (т.е. определить вид ошибки в пределах данного уровня исполнения по этапу 5). Структура GEMS, показанная на рис. 3, особенно полезна при исследовании гипотетических представлений фактов происшествия.

Этап 3 — Выявление небезопасных действий/решений и условий,

создающих угрозу безопасности

На этапе 3 задачей расследования с помощью моделей SHEL и Риазона является выявление факторов, послужив ших причиной происшествия, т.е. рискованных действий/ решений и опасных условий. Рискованное действие, совер шенное при наличии реальной или потенциальной опасности, определяется как ошибочное или чрезмерное. Решение, даже если по нему не предпринято непосредственное дейст вие, но которое могло оказать влияние на безопасность, также должно рассматриваться как рискованное. Опасное условие или опасность — это событие или обстоятельство, которое могло бы привести к несчастью. Могут быть также различные действия, решения и/или условия, представля ющие потенциальную опасность, и отсюда возникает необ ходимость переоценок факторов происшествия. Комбинация моделей SHEL и Риазона (см. рис. 2) может служить полез ной основой для выполнения таких повторных оценок.

После того как рискованное действие, решение или условие установлены, основное внимание должно быть уде лено выявлению причин их возникновения. Дальнейший анализ может вскрыть наличие и других рискованных дейст вий/решений или опасных условий, предшествовавших первоначально установленному.

Как уже отмечалось, некоторые рискованные действия и решения могут быть выявлены на первых двух этапах про цедуры расследования. Чаще рискованное действие, непосредственно предшествующее происшествию, принимается за начальную точку в расследовании. Оно (действие/решение) отличается от всех прочих тем, что может рассматриваться как определяющее неизбежность происшествия, т.е. его первопричиной. Однако такое заключение может ока заться и ошибочным, потому что само это действие/реше ние может оказаться следствием других скрытых причин, таких, например, как ошибочное проектное решение, кото рое привело к отказу системы.

Этап 4 — Выявление типа ошибки или нарушения

Четвертый этап процедуры расследования начинается для каждого рискованного действия/решения с постановки простого вопроса: «Что было ошибочным или неверным в действии или решении и вызвало опасную ситуацию?»

Выявление типа ошибки или нарушения требует двух подэтапов (см. рис. 3).

Структура GEMS облегчает увязку ошибки/нарушения с возможностями человека на момент происшествия.

1) Непреднамеренное или намеренное действие

Прежде всего (т.е. на первом подэтапе) необходимо определить, были ли ошибка или нарушение непреднаме ренным или намеренным действием: «Намеревалось ли ли цо произвести это действие?»

Если ответ на этот вопрос отрицателен, тогда это — непреднамеренное действие, т.е. действия, совершаемые без умысла, заранее обдуманного намерения; это — ошибки в выполнении.

Если же ответ на этот вопрос является положительным, тогда это действие намеренное. Намеренные — это дейстия, выполняемые сознательно согласно плану, предписанию, инструкции, уставу и т.п., но оказавшиеся ненадлежащими и поэтому их результат может быть нежелательным из-за ошибок, заложенных в регламентации.

2) Тип ошибки или нарушения

На втором подэтапе осуществляется, с учетом непред намеренности или намеренности действия, выбор типа ошибки или нарушения, который наилучшим образом объясняет отказ в системе. Существует четыре потенциальных категории ошибок: незначительная, несущественная, за блуждение и явное нарушение. Незначительная ошибка — это непреднамеренное действие вследствие невнимательности при его выполнении. Несущественная ошибка — это также непреднамеренное действие, выполненное ненадлежащим образом по забывчивости каких-то требований регламента/правил работы или из-за недостатка знаний/навыков. Заблуждение является намеренным действием при отсутствии сознательного нарушения предписанного регла мента. Явное нарушение - это намеренно принятое решение и действие вопреки требованиям регламента.

В обы денной практике люди допускают нарушения, изменяя или игнорируя положения, предусмотренные регламентом их работы, часто из-за плохой организации или недостатка практических навыков. В противовес этому — исключитель ные, одноразовые явные нарушения практики работы, включая правила безопасности, с целью выполнения зада чи. В последнем случае не имеется в виду злой умысел, а только — стремление исполнить долг/задачу/работу.

#### Этап 5 — Выявление скрытых факторов

На этапах 4 и 5 могут возникнуть спорные вопросы/ не ясности, когда инспектор (исследователь) пытается обнаружить взаимосвязь между имевшими место ошибками/нару шениями и поведением (мотивами), приведшими к ним. В простейших случаях составляющие поведения — это решение и действие или движение. Небезопасное (рискованное) действие или решение устанавливается на этапе 3 расследо вания. На этапе 4 определяется, что именно было ошибоч ным в решении или действии. На 5 этапе следует сосредото читься на выявлении скрытых причин, вызвавших действие или решение индивидуума или группы лиц. Для этого важно определить, имели ли место какие-либо факторы в рабочей системе (процессе), которые могли привести к данному срыву (отказу, неудаче) и, следовательно, спровоцировали ошибку/нарушение и рискованное (опасное) действие. Та кие факторы и определяются как скрытые. Выявить их можно, анализируя собранную информацию о работе систе мы (т.е. данные этапов 1 и 2) и представленную в структуре расследования по GEMS и Риазону. Следует подчеркнуть, что повторный обзор этих данных (т.е. использование интерактивного метода исследования) может показать необходимость дополнительного, более глубокого, расследования происшествия.

Этап 6 — Выявление возможных осложнений

в вопросах безопасности и выработка мер по выправлению ситуации

Выявление возможных осложнений (проблем) в вопро сах безопасности зависит главным образом от того, какие факторы были выявлены в качестве скрытых факторов. Это еще раз подчеркивает важность применения в процедуре расследования системного подхода на этапах 1 и 2, который является основой для последующих этапов анализа. При необходимости, возможные осложнения в вопросах безопасности могут анализироваться далее с целью выявления связанных с ними рисков для системы и выработки мер по безопасным действиям.

#### Ссылки

Edwards, E (1972). Man and machine: Systems for safety. In Proceedings of the BALPA Technical Symposium, London.

Hawkins, F.H. (1987). Human factors in flight. Aldershot, UK: Gower Technical Press.

Nagel, D.C. (1988). Human error in aviation operations. In E.L. Weiner and D.C. Nagel (Eds.), Human factors in aviation (pp. 263-303). San Diego, CA: Academic Press.

Norman, D.A. (1981). Categorization of action slips. Psy chological Review, 88 (1), 1-15.

Norman, D.A. (1988). The psychology of everyday things. New York: Basic Books.

Rasmussen, J. (1987). The definition of human error and a taxonomy for technical system design. In J. Rasmussen, K. Duncan, and J. Leplat (Eds.), New technology and human error. Toronto: John Wiley & Sons.

Reason, J. (1990). Human error. New York: Cambridge University Press.